街道(乡镇)社会保障事务所:
本人姓名:,身份证号:,联系方式:,现户籍地址为:区
街道(乡镇)(详细住址),于年月日,在(学校名称)办理了退学手续。
本人承诺以上声明内容真实有效。如实际情况与声明内容不一致,本人愿意承担相应责任。
个人签字:
日 期: 年 月 日